Demande d’adhésion membre

GRAHN-Monde

Remplissez la demande en ligne ci-dessous, ou téléchargez le formulaire PDF à retourner par courriel à tresorier@grahn-monde.org ou par la poste : GRAHN-Monde, 1649 Notre-Dame-de-Fatima, Laval (Québec), H7G 4V8, Canada.

Télécharger le formulaire (PDF)

Section 1. Identification de la personne

Nom de famille (ou nom d’organisation) *

Prénom (s) *

Sexe

M F

Occupation/Profession

Courriel *

Téléphone *

Télécopieur (optionnel)

Adresse [No. civique, rue, app.] *

Ville *

Dép./Province/État

Code postal/Cedex

Pays *

Section 2. Comités thématiques

Indiquer un ou plusieurs comités thématiques directement liés à vos champs de compétence :

Autres (précisez)

Section 3. Champ(s) d’intérêt

Champ d’intérêt principal

Champ(s) d’intérêt secondaire(s)

Section 4. Catégories de membre

[Cocher une seule catégorie. Pour plus de renseignements, vous référer à l’Annexe] *

Devise de la cotisation * (mêmes montants)

$ CAD (résidents du Canada) $ US (résidents hors du Canada)

Membre régulier 100 $ CAD ou $ US/an (ou équivalent en monnaie locale; 2000 gourdes pour les membres d’Haïti) Membre institutionnel 150 $ CAD ou $ US/an (ou équivalent en monnaie locale). Inclu l’adhesion de 2 membres reguliers Membre régulier-étudiant 20 $ CAD ou $ US/an (500 gourdes pour les membres d’Haïti)

Annexe — Description des catégories de membres

Membre régulier : personne physique agréée par le conseil d'administration de la corporation.
Membre institutionnel : personne morale agréée par le conseil d'administration de la corporation.
Membre régulier étudiant : personne physique agréée par le conseil d'administration de la corporation qui a un statut étudiant temporairement.

Section 5. Modalités de paiement

Par chèque/mandat (Faire le chèque au nom de GRAHN-Monde)

N^o de référence

Montant ($ CAD ou $ US)

Par virement Interac au Canada à tresorier@grahn-monde.org Par PayPal Par argent comptant (au bureau de GRAHN-Monde seulement ou au Brunch)

Notice biographique (facultatif)

Veuillez annexer au formulaire un maximum d’une page de notice biographique décrivant votre expérience, votre formation et vos réalisations (facultatif). PDF, DOC, DOCX ou ODT, 2 Mo maximum.

J'accepte que GRAHN-Monde conserve ces informations pour la gestion des adhésions. *

* champ obligatoire

Paiement de la cotisation

PayPal

Paiement sécurisé par PayPal (compte PayPal ou carte bancaire).

$ CAD (résidents du Canada) $ US (résidents hors du Canada)

Virement Interac (Canada)

Envoyez votre virement à :

tresorier@grahn-monde.org

Indiquez votre nom et la catégorie de membre dans le message du virement.

Chèque ou mandat

Faire le chèque au nom de GRAHN-Monde et l’envoyer à : 1649 Notre-Dame-de-Fatima, Laval (Québec), H7G 4V8, Canada.

Argent comptant

Au bureau de GRAHN-Monde seulement ou au Brunch.

GRAHN-Monde · 1649 Notre-Dame-de-Fatima, Laval (Québec), H7G 4V8, Canada · tresorier@grahn-monde.org